| 山行目的 | 雪山撮影 | | 集合場所・時間 | 牧ノ戸 駐車場 | 行動予定
（自由記述） | ８：００ 牧ノ戸峠 １０：００久住避難小屋 １１：００ 中岳山頂 １２：００避難小屋ー１４：００牧ノ戸峠 | | 緊急時の対応・ルート | 避難小屋または池の小屋に避難 または法華院山荘 | | 計画書の提出先・場所 | 牧ノ戸登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
１ |
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予備電池 |
１ |
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1/25,000地形図 |
１ |
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ガイド地図 |
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コンパス |
１ |
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笛 |
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筆記具 |
１ |
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保険証 |
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飲料 |
１ |
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ティッシュ |
１ |
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三角巾 |
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バンドエイド |
１ |
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タオル |
１ |
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携帯電話 |
１ |
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計画書 |
１ |
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雨具 |
１ |
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防寒着 |
１ |
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ストック |
１ |
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水筒 |
１ |
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時計 |
１ |
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非常食 |
１ |
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ＧＰＳ |
１ |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
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ファーストエイドキット |
１ |
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医薬品 |
１ |
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カメラ |
１ |
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ビデオカメラ |
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車 |
１ |
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