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| 集合場所・時間 | 04:00 柏原新道入口 | 行動予定
（自由記述） | 04:00 柏原新道入口 - 05:20 ケルン - 07:50 種池山荘 - 09:42 冷乗越 - 09:52 冷池山荘 - 11:12 布引山 - 12:02 南峰 - 12:42 北峰 - 13:22 南峰 - 14:02 布引山 - 14:52 冷池山荘（1泊）
06:00 冷池山荘 - 06:10 冷乗越 - 08:12 種池山荘 - 10:02 ケルン - 10:57 柏原新道入口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 予備靴ひも, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 調理用食材, コンロ, ライター, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, ストック, カメラ, テント, テントマット, シェラフ, ヘルメット |
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