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| 集合場所・時間 | ムーンライト信州で信濃大町まで
信濃大町から扇沢までバス | 行動予定
（自由記述） | 06:30 柏原新道登山口
09:30 爺ヶ岳（南峰）
10:00 冷池山荘
12:00 鹿島槍ヶ岳（南峰）
16:30 柏原新道登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
1 |
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ガイド地図 |
1 |
山と高原地図 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
1 |
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耐水マッチ |
1 |
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ナイフ |
1 |
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保険証 |
1 |
健康＆山岳遭難 |
飲料 |
1 |
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ティッシュ |
2 |
ドライ＆ウェット |
タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
1日分の電池有 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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スパッツ |
1 |
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手袋 |
1 |
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ストック |
1 |
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ビニール袋 |
1 |
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替え衣類 |
1 |
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ザックカバー |
1 |
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クマよけ鈴 |
1 |
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食器 |
1 |
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水筒 |
1 |
1L分 |
時計 |
1 |
高度計、コンパス付 |
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非常食 |
1 |
練乳 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツエルト |
1 |
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エマージェンシーシート |
1 |
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カメラ |
1 |
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