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| 集合場所・時間 | 07:30 弥平四郎登山口 | 行動予定
（自由記述） | 07:30 弥平四郎登山口 - 07:46 祓川山荘 - 10:10 1595m地点 - 11:06 三国岳 - 12:30 1747m地点 - 12:34 切合小屋 - 14:26 本山小屋（1泊）
06:00 本山小屋 - 06:16 飯豊山 - 07:28 御西小屋 - 09:04 大日岳 - 10:24 御西小屋 - 12:48 烏帽子岳 - 13:28 梅花皮小屋（1泊）
06:00 梅花皮小屋 - 06:32 北股岳 - 07:28 門内岳 - 08:40 地神北峰 - 10:24 夫婦清水 - 12:00 飯豊温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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