| 山行目的 | プリンスルート経由で富士山頂へ | | 集合場所・時間 | 水ヶ塚公園に午前10時集合 | 行動予定
（自由記述） | 1日目―10時：水ヶ塚公園（1500m）―シャトルバスー11時：富士宮口五合目（2400m）―12時：出発―14時：宝永山（2700m）―17時：わらじ館（3000m）
2日目―3時：起床―3時半：出発―7時半：山頂（3600m）―10時：下山開始―12時半：わらじ館（3000m）―13時：わらじ館出発―16時：富士宮口五合目（2400m）―シャトルバスー17時：水ヶ塚公園（1500m）
| | 緊急時の対応・ルート | 下山時、宝永山方面が通行不可の場合は御殿場ルートを下りてタクシーで水ヶ塚公園へ。 | | 注意箇所・注意点 | 出発時は1時間程度高所順応すること。宝永山から御殿場ルートへ向かう際、下山道と登山道を間違えないように。また、下山時に宝永山への分岐を見落とさないように。山頂は寒いので防寒着を忘れないこと。 | | 食事 | 1日目昼食は五合目レストランで、夕食はわらじ館、2日目朝食はわらじ館で用意してもらったお弁当、下山時の昼食は再びわらじ館で、夕食は下山してから。 | | 計画書の提出先・場所 | コンパスに登録する |
氏名 /
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| 個人装備品 | 速乾Tシャツ, 上下ジャージ, タイツ, 靴下, グローブ, ゲイター, 毛帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 水1L, 水筒500ml（保温性）にホットレモン, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, 保険証, 携帯, タオル, ツェルト, エマージェンシー・ブランケット, ストック, 120cmスリング3本, 60cmスリング1本, 環付カラビナ3枚, エイト環 | | 共同装備品 | ファーストエイドキット |
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