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| 山行目的 | リハビリ山行 | 行動予定
（自由記述） | 8:00高麗駅8:15ー9:15日和田山9:30−10:30巾着田11:00−11:15高麗駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 雨具, 水筒（1.5リットル）, 行動食, 非常食, 携帯電話, ガイド地図, コンパス, GPS, ストック, カメラ, ピンチバック, ファーストエイドキット |
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