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| 集合場所・時間 | 08:30 道の駅みとみ
http://michinoeki-mitomi.fruits.jp/ | 行動予定
（自由記述） | 08:30 西沢渓谷入口 - 08:50 1137m地点 - 09:00 西沢山荘 - 09:20 吊橋 - 10:30 黒金山登山口 - 11:20 大久保沢出合 - 12:00 1137m地点 - 12:20 西沢渓谷入口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 昼ご飯, 行動食, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, ガイド地図（ブック）, 携帯, ストック | | 共同装備品 | GPS, ツェルト |
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