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| 山行目的 | 日帰り登山 | 行動予定
（自由記述） | ８：０７ 中の湯バス停下車→新中の湯ルート登山口→下堀沢出合→北峰→新中尾峠→田代橋下山 | | 緊急時の対応・ルート | 産後体力減退の為、のぼりでガイドブック標準コースタイム以上かかる場合引き返します。 | | 計画書の提出先・場所 | 山の仲間浮雲メーリングにて |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 雨具, 防寒着, ストック, 非常食 |
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