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| 集合場所・時間 | 06:00 広河原 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 広河原 - 06:17 白根御池小屋分岐 - 07:48 白根御池 - 09:33 小太郎尾根分岐 - 09:54 北岳肩ノ小屋 - 10:08 両俣小屋分岐 - 10:29 北岳 - 10:40 吊尾根分岐 - 11:36 中白根山 - 12:18 間ノ岳 - 13:00 農鳥小屋 - 13:49 西農鳥岳 - 14:24 農鳥岳 - 15:03 西農鳥岳 - 15:34 農鳥小屋（1泊）
08:00 農鳥小屋 - 09:03 間ノ岳 - 09:38 中白根山 - 10:33 3023m地点 - 10:47 八本歯のコル - 11:36 大樺沢二俣 - 12:46 白根御池小屋分岐 - 13:00 広河原 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, ライター, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, ヘルメット |
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