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| 集合場所・時間 | 06:00 大日杉小屋 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 大日杉小屋 - 09:40 地蔵岳 10:10 - 12:10 御坪 12:20 - 13:40 1747m地点 13:50 - 13:55 切合小屋 - 16:15 本山小屋 16:25 - 16:45 飯豊山 16:55 - 17:15 本山小屋（1泊）
08:00 本山小屋 - 09:30 切合小屋 09:40 - 09:45 1747m地点 - 10:35 御坪 10:45 - 12:35 地蔵岳 12:45 - 15:15 大日杉小屋 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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