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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 10:00 高麗駅 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 高麗駅 - 10:20 元宿 - 10:55 日和田山 11:05 - 11:35 元宿 - 11:53 巾着田 - 12:28 高麗峠 12:48 - 13:08 171m地点 - 13:28 中山 - 13:48 飯能駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, グローブ, 日よけ帽子, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, 笛, GPS, 筆記用具, 日焼け止め, 携帯, サングラス, タオル |
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