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| 集合場所・時間 | 06:00 林道終点 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 林道終点 - 06:20 785m地点 - 08:40 大源太山 - 09:50 七ッ小屋山 - 10:40 1553m地点 - 11:40 シシゴヤノ頭 - 13:40 785m地点 - 14:00 林道終点 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ガイド地図（ブック）, 常備薬, 携帯, 時計, タオル, カメラ |
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