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| 山行目的 | 二百名山 | | 集合場所・時間 | 10:00 深田公園入口 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 深田公園入口 - 11:20 女岩 - 12:20 茅ヶ岳 - 13:20 金ヶ岳 - 14:10 茅ヶ岳 - 14:50 女岩 - 15:50 深田公園入口 | | 緊急時の対応・ルート | 即下山 | | 計画書の提出先・場所 | コンパスに提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Head Lamp(1), 予備電池(単３x2, 単４x3), コンパス(1), 笛(1), 筆記具(1), 保険証Copy(1), 腕時計(1), ポケットティッシュ(1), 箸(1), タオル（小）(1), 携帯電話(1), 計画書(1), 雨カッパ・雨ズボン(1), ストック(2), Sports Drink(Amino Vital)(4), 非常食(1), ライター(1), 細びき（3mm x 3m)(1), 十徳Knife(1), 手袋（Glove）(1), 帽子(1), 食料(1), デジカメ(1), 地図(1/25, 000)(4), ファーストエイドキット(1), GPS(Garmin eTrex)(1) |
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