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| 集合場所・時間 | 04:20 車山肩 | 行動予定
（自由記述） | 04:20 車山肩 - 05:05 車山 05:15 - 05:45 車山肩 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 昼ご飯, 行動食, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, ガイド地図（ブック）, 携帯, ストック | | 共同装備品 | GPS, ツェルト |
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