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| 山行目的 | 登坂の練習
| | 集合場所・時間 | 前日、国民宿舎泊まり | 行動予定
（自由記述） | 下山 08:00 → 09:46行者道分岐 → 10:08六合目避難小屋10:28 → 11:24石室分岐 → 11:44弥山12:44 → 12:55石室分岐 → 13:25六合目避難小屋 → 13:37行者道分岐 → 14:09元谷堰堤分岐14:29 → 14:43元谷分岐 → 14:48大神山神社 → 15:01大山寺 → 15:10大山寺バス停 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 避難小屋、1日退避
| | 注意箇所・注意点 | 使用予定ない荷物〔テント、ストーブ等〕も練習目的で担ぐので行動時間を多めに考える | | 食事 | 各自，二食分持参、当日宿舎弁当、水2L |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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