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| 山行目的 | 講習会の下見偵察 | | 集合場所・時間 | 道の駅かつやま駐車場5:00 | 行動予定
（自由記述） | 05:30 869m地点 - 05:44 毛無山登山口 - 05:54 943m地点 06:04 - 06:19 1061m地点 - 07:04 1313m地点 07:14 - 07:44 毛無山 07:54 - 08:54 吊り橋 09:04 - 09:34 十二ヶ岳 09:44 - 10:14 1649m地点 - 10:24 金山 - 10:54 鬼ヶ岳 11:04 - 11:24 雪頭ヶ岳 11:34 - 12:04 1471m地点 - 13:04 堰堤 - 13:24 906m地点 | | 緊急時の対応・ルート | 十二ヶ岳から下山も可 | | 注意箇所・注意点 | 岩場の通過に注意 | | 食事 | 行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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