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| 山行目的 | 日帰り登山・散策 | | 集合場所・時間 | 07:15 猿倉登山口 | 行動予定
（自由記述） | 07:30 猿倉登山口 - 09:05 小田代 09:15 - 09:40 1925m地点 09:50 - 09:55 田代山湿原10:05 - 10:20 田代山避難小屋 10:30 - 11:40 帝釈山 12:10 - 13:10 田代山避難小屋 13:20 - 13:40 1925m地点13:45 - 14:05 小田代 14:15 - 15:30 猿倉登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 田代山湿原から折り返し
帝釈山から馬坂登山口へ下山 | | 食事 | 昼食：サンドイッチやおにぎりを持参
行動食・非常食：各自必要量を持参 | | 計画書の提出先・場所 | 猿倉登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, 予備靴ひも, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ナイフ, カメラ | | 共同装備品 | 地図（地形図）, コンパス, 計画書 |
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