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| 山行目的 | ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 6:00 上日川峠（ロッヂ長兵衛）
6:25 福ちゃん荘
6:30 富士見山荘
7:15 大菩薩峠
（休憩30分）
7:45 大菩薩峠
7:55 賽ノ河原
8:40 雷岩
8:50 大菩薩嶺
9:00 雷岩
（休憩1時間）
10:00 雷岩
10:40 福ちゃん荘
11:00 上日川峠（ロッヂ長兵衛） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 携帯, タオル | | 共同装備品 | 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, ガイド地図（ブック） |
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