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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 07:30 柏原新道入口 | 行動予定
（自由記述） | 07:30 柏原新道入口 - 08:50 ケルン - 11:20 種池山荘 - 12:17 中峰 - 12:55 種池山荘 - 14:45 ケルン - 15:40 柏原新道入口 | | 緊急時の対応・ルート | 往路を戻る | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警（コンパス） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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