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| 山行目的 | 大雪山 （ 緑岳 or 黒岳 or 沼めぐり）+ 高原温泉入浴 | | 集合場所・時間 | 病院駐車場集合（7-11側）
江崎の車に乗り合わせて出発 | 行動予定
（自由記述） | 5：00 病院駐車場集合（7-11側）
7：15 レイクサイト駐車場到着
7：30 レイクサイト駐車場よりシャトルバス乗車
7：55 高原温泉到着
8：15 登山 開始 ３hr
11：45 山頂着
12：15 下山 2.5hr
14：45 高原温泉着
15：00 入浴
16：00 シャトルバス乗車
16：25 レイクサイト駐車場到着
18：30 帯広到着
| | 緊急時の対応・ルート | 天候によって、目的地変更あり
| | 注意箇所・注意点 | 寒いかもしれないので服装注意！
ビジターセンター熊情報確認後に出発のこと！
帰り高原温泉発シャトルバス最終 １６：００！ | | 食事 | 朝：各自
昼：各自持参のこと | | その他 | （高原温泉行き）
駐車料金￥200
シャトルバス代￥500×2
入浴料￥700
（黒岳行き）
ロープウェー・リフト往復料金￥1950+600＝￥2550 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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雨具 |
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帽子 |
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手袋 |
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スパッツ |
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防寒服（フリース・ダウン） |
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ザック・ザックカバー |
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地図・コンパス |
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ヘッドライト |
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ストック |
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ホイッスル |
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熊鈴 |
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携帯電話・カメラ |
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時計・高度計 |
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ウォーターパック |
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行動食 |
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ファーストエイドキット |
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個人用 |
食器 |
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コップ |
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カトラリー |
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ナイフ |
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ライター |
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ロールペーパー |
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ゴミ袋 |
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新聞紙 |
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登山計画書 |
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健康保険証 |
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筆記用具 |
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虫除け・日焼け止め |
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常用薬 |
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財布・貴重品入れ |
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着替え・入浴セット |
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サンダル |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ガスストーブ |
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ガスカートリッジ |
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コッヘル |
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ラジオ |
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ラジオ予備電池 |
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救急セット |
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