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| 集合場所・時間 | 06:00 車坂峠 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 車坂峠 - 08:40 草すべり分岐 08:50 - 09:10 黒斑山 09:20 - 09:35 草すべり分岐 09:45 - 10:45 車坂峠 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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