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| 集合場所・時間 | 12:00 泉岳自然ふれあい館 | 行動予定
（自由記述） | 12:00 泉岳自然ふれあい館 - 12:05 泉ヶ岳キャンプ場 - 12:50 道標 - 13:05 水場 - 14:05 泉ヶ岳 14:25 - 15:05 鞍部 - 15:15 777m地点 - 15:45 泉岳自然ふれあい館 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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