| 山行目的 | 石裂山登頂 | | 集合場所・時間 | 往路：
西新井駅6：21-6：50東武動物公園7：00-7：57新鹿沼駅
新鹿沼駅8：13-8：50石裂山バス停
復路：
石裂山バス停14：55 | 行動予定
（自由記述） | 加蘇山神社9：00-9:35分岐9：35-10：20行者返し10：20-11：40▲石裂山山頂11：40-13：10▲月山山頂13：10-14：50加蘇山神社 | | 緊急時の対応・ルート | 往路撤退 | | 食事 | 行動食：ゼリー×2 ナッツ×1 サラミ×1
予備食：チキンラーメン×1 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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雨具 |
1 |
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防寒具 |
1 |
フリース |
軽アイゼン |
1 |
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ヘッドランプ |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
1 |
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エマージェンシーシート |
1 |
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細引き・カラビナ・シュリンゲ |
1 |
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ロウソク9時間燃焼相当 |
1 |
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非常食1000kcal相当 |
1 |
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常用外水500ｍｌ |
1 |
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