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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 03:00 新穂高温泉 | 行動予定
（自由記述） | 03:00 新穂高温泉 - 04:00 中崎橋 - 04:10 笠新道登山口 - 04:20 わさび平小屋 - 04:40 小池新道登山口 - 05:40 秩父沢出合 - 07:10 シシウドヶ原 - 08:10 鏡平 - 09:10 弓折分岐（乗越） - 10:20 双六小屋 - 10:40 巻道分岐 - 12:10 2754m地点 - 12:40 三俣山荘 - 14:10 鷲羽岳 - 15:37 水晶小屋 - 16:17 水晶岳 - 16:47 水晶小屋 - 17:27 岩苔乗越 - 18:07 黒部源流 - 18:52 三俣山荘（1泊）
06:00 三俣山荘 - 06:40 2754m地点 - 07:00 三俣蓮華岳 - 07:50 中道稜線分岐 - 08:15 双六岳 - 08:50 巻道分岐 - 09:00 双六小屋 - 10:10 弓折分岐（乗越） - 10:40 鏡平 - 11:20 シシウドヶ原 - 12:10 秩父沢出合 - 12:50 小池新道登山口 - 13:10 わさび平小屋 - 13:20 笠新道登山口 - 13:30 中崎橋 - 14:15 新穂高温泉 | | 食事 | 行動食、非常食、夕食持参。あとは小屋食利用。 | | 計画書の提出先・場所 | 岐阜県警 | | その他 | 実際の行動はCTの70〜80%予定。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 携帯, 時計, タオル, カメラ, ヘルメット | | 共同装備品 | ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ファーストエイドキット |
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