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| 集合場所・時間 | 林道ゲート手前駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 林道ゲート 06:54 - 07:07 銅穴ノ滝 - 010:39 鏡池 - 010:44 奥三界岳 010:56 - 010:59 鏡池 - 14:14 銅穴ノ滝 14:15 - 14:29 忘鱗ノ滝 - 14:46 林道ゲート
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備バッテリー, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, スマホ, 腕時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, バーナー, ガスボンベ, 携帯トイレ |
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