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| 山行目的 | 登頂 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 中の湯 - 07:42 中の湯温泉旅館 - 07:52 焼岳登山道入口 - 08:48 広場 - 09:58 焼岳 - 10:33 2098m地点 - 10:40 新中尾峠 - 12:11 田代橋 | | 緊急時の対応・ルート | 来た道を戻る | | 計画書の提出先・場所 | 登山ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ |
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