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| 山行目的 | 磐梯山 | | 集合場所・時間 | 800 八方台駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 八方台登山口 - 08:30 中ノ湯跡 - 08:35 裏磐梯スキー場分岐 - 09:45 弘法清水（四合目） - 10:10 磐梯山 - 10:30 弘法清水（四合目） - 11:30 裏磐梯スキー場分岐 - 11:35 中ノ湯跡 - 12:00 八方台登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ザック, ザックカバー, ヘッドライト, 携帯ラジオ, 予備電池（単３単４）, 替えメガネ, 細引き3mmX10m, 折り畳み傘, スパッツ, タオル, 手袋, 雨具上下, ツエルト, 洗濯ハサミ4本, 敷物用シート, 携帯トイレ, サムスプリント, 三角巾, レスキューシート, ガーゼ, ハサミ, 付箋, テーピングテープ, バンドエイド, 消毒薬, 綿棒, 救急用手袋, ストック２本, ライター, 地図, 地図コピー, シルバコンパス, 筆記具, 裁縫道具, アーミーナイフ, テイシュペーパー, ペットボトル（1L）, ペットボトル(0.5L), ハイドレーシヨンチューブ, テルモス(お湯0.5L), 非常用水ペットボトル（0.5L）, 穴あき蓋, 非常食（カロリーメイト・コンデンスミルク）, おにぎり2個, カップラーメン, 武器セット, 財布, 保険カード, 携帯電話, モバイルバッテリー, 特になし |
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