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| 山行目的 | 65歳の記念と秋の富士山登頂と同時期に1位2位3位の山を登頂 | | 集合場所・時間 | 富士宮表登山口駐車場7時 | 行動予定
（自由記述） | 9月27日（土） 7時 登山口発 １３時 山頂 １６時 富士宮口下山 | | 緊急時の対応・ルート | なし | | 注意箇所・注意点 | 悪天候、強風時はUターンすること | | 食事 | おにぎり持参、非常食に乾パン 行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | アマチュア無線機 １４４mhzと４３０ｍｈｚハンディl機３w」ホイップアンテナ |
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