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| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | 8:00観音平ー10:00三ツ頭ー10:30権現岳11:30三ツ頭ー13:30観音平 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天の場合は入山しない |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 携帯, 時計, カメラ |
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