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| 集合場所・時間 | 05:00 京極登山口 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 京極登山口 - 05:45 二合目 - 07:35 六合目 - 09:15 三角点 - 09:20 山頂 - 09:25 三角点 - 10:25 六合目 - 11:45 二合目 - 12:20 京極登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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