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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 自宅から朝日村役場 約1時間30分
朝日村役場から林道ゲート 約40分
ゲートから登山口 約40分 合計2時間50分 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 新登山口 - 10:21 2175m地点 - 11:42 鉢盛山 - 11:47 電波塔 12:17 - 12:22 鉢盛山 - 13:16 2175m地点 - 14:10 新登山口 | | 注意箇所・注意点 | CT倍率：0.9 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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