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| 山行目的 | 往復登山 | | 集合場所・時間 | 09:30 峠の茶屋 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 1468m地点 - 10:10 峰の茶屋跡 - 10:45 朝日岳分岐 10:55 - 11:05 朝日岳 - 11:10 朝日岳分岐 10:20 - 10:40 熊見曽根東端 - 11:10 北温泉分岐 - 11:45 三本槍岳 12:10 - 12:30 北温泉分岐 - 12:50 熊見曽根東端 - 13:05 朝日岳分岐 13:15 - 13:30 峰の茶屋跡 - 14:0 1468m地点 | | 緊急時の対応・ルート | 北温泉分岐から直接下山 | | 食事 | 1.5日分 | | 計画書の提出先・場所 | 峠の茶屋指導所 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット |
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