| 山行目的 | テン泊山行 | 行動予定
（自由記述） | 11月11日 9：00美濃戸口−行者小屋−展望荘−横岳−硫黄岳−オーレン小屋or本沢温泉 16：00
12日 オーレン小屋or本沢温泉−東天狗−中山−丸山−縞枯山−ピラタスロープーウェイ | | 計画書の提出先・場所 | 美濃戸口ポスト |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | テント ウレタンマット, シュラフ モンベル３, レインウェア, ストック, ヘッデン, アイゼン ８本, 手袋 目出帽 ダウン, 水 ２L, バーナー, 食料３日分 |
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