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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 峰の茶屋駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 峰の茶屋 05:00 → 05:59峰の茶屋跡避難小屋 → 06:51朝日岳07:51 → 08:26峰の茶屋跡避難小屋 → 09:12茶臼岳09:42 → 10:12山頂駅 → 11:20峰の茶屋跡避難小屋 → 11:56峰の茶屋 → 12:12山麓駅 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 天候悪化時は元のルートを戻る
| | 注意箇所・注意点 | 天候悪化時は無理せず下山
| | 食事 | 昼食1食分、非常食1食分
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, 無線機４３０ デジタル簡易無線 特小 |
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