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| 集合場所・時間 | 西武秩父線芦ヶ久保駅 8時40分 | 行動予定
（自由記述） | 08:50 芦ヶ久保駅 - 09:23 赤谷 - 11:02 大野峠 11:12 - 11:56 丸山 12:26 - 12:48 913m地点 - 12:59 838m地点 - 13:43 727m地点 13:53 - 15:21 金昌寺-新木鉱泉（入浴）＝バス＝西武秩父駅
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザックカバー, 昼飯, 行動食, 飲料, 地図, （地形図), コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, テイシュペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, 嗜好品, 熊鈴 |
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