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| 集合場所・時間 | 10:15 高麗駅（西武池袋線） | 行動予定
（自由記述） | 10:15高麗駅10:30ー11:30日和田山（昼食）13:00−14:00高麗駅 | | 食事 | 各自昼食用意。食後にコーヒーあり。 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 携帯, 計画書 | | 共同装備品 | 地図（地形図）, コンパス, GPS, ファーストエイドキット |
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