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| 山行目的 | ハイキング、バードウォッチング（白鳥） | | 集合場所・時間 | 10:11 西山名駅 | 行動予定
（自由記述） | 10:20 西山名駅 - 11:00 鏑川白鳥飛来地 11:30 - 13:00 ららん藤岡 14:00 - 15:00 新町駅 - 16:00 神保原駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ソフトシェル, フリース, 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 靴, ザック, ザックカバー, 飲料, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, モバイルバッテリー, 時計, タオル, カメラ, 双眼鏡 |
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