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| 山行目的 | 歩く 撮る | | 集合場所・時間 | 07:00 舟山十字路 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 舟山十字路 - 07:20 広河原 - 08:10 千枚岩 - 10:10 西岳 - 11:00 青年小屋 - 11:30 編笠山 - 11:50 青年小屋 - 12:50 西岳 - 14:20 千枚岩 - 15:00 広河原 - 15:20 舟山十字路 | | 緊急時の対応・ルート | 西岳到着時点で下山判断する。同ルート下山。 | | 食事 | すべて各自 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 日帰り装備 | | 共同装備品 | ツェルト+レスキューシート |
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