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| 山行目的 | 甥っ子山行 | | 集合場所・時間 | 北広島市より | 行動予定
（自由記述） | 元山コース登山口 07:30 - 08:00 千尺高地 - 08:40 コース分岐 - 09:00 無意根山 09:05 - 09:10 無意根山 旧山頂 - 09:30 無意根山 - 09:50 コース分岐 - 10:30 千尺高地 - 11:30. 元山コース登山口 - 11:30 ゴール地点
| | 計画書の提出先・場所 | 所属山岳会、北海道警察署 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, 携帯トイレ |
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