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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 渋谷登山口--裏磐梯高原ホテル 磐梯東都バス660円
（15：54） （16：18） | 行動予定
（自由記述） | 08:00 裏磐梯登山口 - 08:35 裏磐梯スキー場登山口 - 09:05 噴火壁・火口原分岐 - 09:15 銅沼 09:35 - 10:20 裏磐梯スキー場分岐 - 11:30 弘法清水（四合目） - 11:55 磐梯山 12:25 - 12:45 弘法清水（四合目） - 13:05 分岐 - 14:25 登山道入口 - 15:45 ゲート - 15:55 渋谷登山口 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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