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| 山行目的 | 未踏ルートと百高山 | 行動予定
（自由記述） | 13:30 北沢峠 - 13:40 長衛小屋 - 14:10 仙水小屋（1泊）
05:00 仙水小屋 - 05:40 仙水峠 - 07:10 栗沢山（栗沢ノ頭） - 08:10 アサヨ峰 - 10:10 早川尾根小屋 - 10:40 広河原峠 - 12:00 白鳳峠 - 14:00 白鳳峠入口 - 14:15 広河原 - 14:40 白根御池小屋分岐 - 16:50 白根御池（1泊）
05:00 白根御池 - 07:30 小太郎尾根分岐 - 08:50 小太郎山 - 10:20 小太郎尾根分岐 - 10:50 北岳肩ノ小屋 - 11:10 両俣小屋分岐 - 11:40 北岳 - 11:55 吊尾根分岐 - 13:16 中白根山 - 14:16 間ノ岳 - 15:06 中白根山 - 16:32 吊尾根分岐 - 16:52 北岳 - 17:17 両俣小屋分岐 - 17:32 北岳肩ノ小屋（1泊）
05:00 北岳肩ノ小屋 - 05:20 小太郎尾根分岐 - 06:50 白根御池 - 08:20 白根御池小屋分岐 - 08:40 広河原 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サンダル, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ポール, テントマット, シェラフ, ヘルメット, 携帯トイレ |
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