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| 山行目的 | 城山山頂 | 行動予定
（自由記述） | 11:00 小仏 - 11:10 346m地点 - 12:00 小仏峠 - 12:25 城山 - 13:29 大見晴台 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, スマホ, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ, マスク, 目薬 |
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