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| 集合場所・時間 | 14:00 山本小屋 | 行動予定
（自由記述） | 14:00 山本小屋 - 14:20 美しの塔 - 14:30 塩くれ場 - 15:10 王ヶ頭 - 15:40 塩くれ場 - 15:50 美しの塔 - 16:10 山本小屋 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ, ポール |
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