| 山行目的 | 谷川岳トマの耳、オキの耳 | | 集合場所・時間 | 6:00 谷川岳ベースプラザ | 行動予定
（自由記述） | 6:15 西黒尾根登山口
8:55 ラクダのコル
10:15 トマの耳
10:25 オキの耳
12:10 熊穴沢避難小屋
12:50 天神平
13:50 白鷺滝
14:20 土合口 下山
| | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時は天神平からロープウェイにて下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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1/25,000地形図 |
1 |
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ガイド地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
プロトレック |
筆記具 |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
2 |
500mｌドリンクx2 ,真水1.5L |
ティッシュ |
1 |
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バンドエイド |
1 |
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タオル |
2 |
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携帯電話 |
2 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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ストック |
1 |
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時計 |
1 |
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非常食 |
1 |
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