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| 山行目的 | スポーツ | | 集合場所・時間 | 峰谷バス停：８：２０ | 行動予定
（自由記述） | 峰谷 ８：３０
鷹ノ巣山
六ツ石山
奥多摩駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | カッパ上, カッパ下, 折り畳み傘, EmergencyBivvy, 足首かんたん, ひざかんたん, ホイッスル, ビニルテープ, 熊鈴, ヘッデン, 予備電池, 芍薬甘草湯, 痛み止め薬, カット絆, 湿布薬, ストック | | 共同装備品 | ラジオ |
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