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| 山行目的 | リハビリ | | 集合場所・時間 | 世附 | 行動予定
（自由記述） | 5:30丹沢湖〜7:00世附峠〜9:00三国山〜11:00/11:30菰吊山〜13:00菰吊林道〜14:00丹沢湖 | | 緊急時の対応・ルート | 切通峠又は来た道 | | 注意箇所・注意点 | バリエーション区間滑落道迷い | | 食事 | 行動食各自 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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