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| 山行目的 | 山頂で袋ラーメンを食べること | 行動予定
（自由記述） | ８：００俵山峠展望所
１０：００俵山山頂
１２：００冠ケ岳（１ｈ休憩）
１５：００俵山通過
１６：３０俵山峠展望所 | | 食事 | レトルトカレー・ラーメンを両方持参 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 地図（地形図）, コンパス, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ナイフ, カメラ |
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