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| 山行目的 | 百名山 | | 集合場所・時間 | 08:00 リフト北望台 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 北望台 - 08:30 人形石 - 08:40 中大巓分岐 - 09:30 天狗岩 - 09:45 西吾妻山 - 09:55 西吾妻小屋 - 11:40 若女平 - 13:05 若女平登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | レインウェア（上下）, Tシャツ, 長袖Ｔシャツ, 長袖シャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 保険証, 時計, サングラス, タオル, カメラ, ヘルメット, トレッキングポール, エマジェンシーシート, 手袋 |
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