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| 山行目的 | 体力チェックと親睦 | | 集合場所・時間 | 越生駅7:50 | 行動予定
（自由記述） | 黒山バス停08:30〜08:50黒山三滝09:00〜日照水〜10:10花立松ノ峠10:10〜七曲り峠〜10:50関八州見晴台11:10〜関八州見晴台入口〜11:20丸山11:20〜高山不動入口〜11:40高山不動・昼食12:40〜13:10石地蔵13:15〜萩野平茶屋跡〜間野〜14:30西吾野駅 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天中止。台風21号のコースによっては中止。
黒山三滝から花立松峠への道は閉鎖されていないか？ | | 注意箇所・注意点 | 黒山三滝の立て看板の後ろが花立松峠への登山道
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氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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