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| 集合場所・時間 | 08:30 みどり池入口 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 みどり池入口 - 10:30 2047m地点 11:00 - 12:30 みどり池入口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ヘッドランプ, タオル, ストック | | 共同装備品 | GPS, ファーストエイドキット, ツェルト |
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